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Tribune libre

La sante au cœur de toutes les préoccupations actuelles et futurs


Rédigé par Allal Amraoui le Lundi 11 Mai 2020

Existe-t-il pour l’homme un bien plus précieux que la santé ?



Dr Allal Amraoui, Chirurgien, Parlementaire, Ancien Directeur régional de la santé, et président du centre marocain d’études et de recherches en politique de santé
Dr Allal Amraoui, Chirurgien, Parlementaire, Ancien Directeur régional de la santé, et président du centre marocain d’études et de recherches en politique de santé
Cette question, posée par Socrate, est-on ne peut plus d’actualité en cette période de pandémie mondiale. Encore une fois, Il nous a fallu vivre une crise humanitaire avec ses répercutions sanitaires individuelles et collectives, affectant notre quotidien, notre qualité de vie, notre capacité à réaliser nos projets et nos rêves, pour réaliser à quel point la santé physique et mentale est précieuse et nous rappeler qu’elle ne doit jamais être tenue pour acquise. La santé, ressource essentielle au développement des personnes et de la société, à son dynamisme et à sa prospérité, capital personnel qui a une portée individuelle et collective de grande importance, elle doit être préservée, entretenue, par la mise en place d’une politique de promotion de la santé, incluant principalement la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie.

Plusieurs études ont à maintes fois démontrés, que chaque dollar, euro ou dirhams investis dans la prévention peuvent rapporter au moins dix autres, en réductions sur les coûts sanitaires et sociaux. Tous les analystes ont répétés que le fait d’investir dans la prévention peut aussi être une source d’économies, et qu’il vaut toujours mieux prévenir un problème de santé que de le traiter : « Mieux vaut prévenir que guérir »  Hélas, ce n’est pas parce que l’on sait que l’on fait.

De par le monde, la responsabilité de la protection de la Santé Publique incombe en premier lieu à
l’Etat. Au Maroc, le premier article de la Loi cadre 34-09 sur le système de santé et l’offre de soins annonce clairement que le «le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de la société».

Il me parait nécessaire de rappeler quelques notions fondamentales dans le domaine de la santé:

La promotion de la santé définie depuis 1986 par la Charte d'OTTAWA a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer, elle couvre une vaste gamme d’interventions sociales et environnementales conçues pour favoriser et protéger la santé et la qualité de vie au niveau individuel en luttant contre les principales causes de la mauvaise santé, notamment par la prévention, et en ne s’intéressant pas seulement au traitement et à la guérison.

Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie, ces circonstances qui reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources à tous les niveaux, mondial, national et local, et sont l'une des principales causes des inégalités en santé.

La prévention est définie par l’OMS comme « tout acte destiné à éviter des phénomènes attendus, elle distingue depuis 1984 trois catégories selon le moment où l’action de prévention est proposée,

- La prévention primaire, qui vise à réduire l’occurrence ou l’incidence d’une maladie (par exemple une campagne de vaccination ou encore une campagne de promotion de l’hygiène bucco-dentaire ou alimentaire) ;
- La prévention secondaire, qui cherche à réduire les conséquences d’une maladie une fois celle-ci révélée (par exemple les campagnes de dépistage du cancer du sein) ;
- La prévention tertiaire,  qui vise à réduire les conséquences négatives des maladies chroniques (par exemple l’accompagnement diététique des diabétiques pour réduire les risques d’invalidité).
  
Notre pays le Maroc qui a enregistré jadis, ses meilleurs succès dans le domaine sanitaire grâce à une politique de santé qui était axée sur la prévention et la promotion de la santé, pour ne citer que le programme national d’immunisation (vaccination de masse et régression générale des maladies transmissibles) et celui de la planification familiale entre autres, notre pays a  paradoxalement construit progressivement et récemment sa politique publique de la santé autour d’une démarche essentiellement curative, avec une attraction naturelle vers une médecine de pointe qui a pris le dessus sur une médecine basique, suivant en cela des pays du nord bien plus développés, disposant de moyens humains et matériels incomparables aux nôtres.

Avec l’ouverture de notre pays, la mondialisation des échanges, les migrations, le risque futur de prolifération de menaces sanitaires nouvelles et réémergentes, susceptibles de se propager très rapidement d’un pays à l’autre et d’avoir une incidence notable sur la population et les économies, est de plus en plus présent. L’épisode épidémique que nous vivons actuellement, avec ses retentissements dévastateurs sur ces modèles qui paraissaient résilients, nous donne la preuve que la prévention en matière de santé doit redevenir le défi majeur de toute politique sanitaire trop centrée ces dernières années sur le curatif.  

Les dépenses de santé destinées à des actions de prévention, n’ont jamais été ces dernières années à la hauteur des attentes, et aussi déséquilibrés, les ressources allouées aux services de prévention collective ne représentent pas plus que 2 % des dépenses totales de santé au Maroc en plus des activités de prévention réalisées au niveau des soins de santé primaire, au moment où la moitié des dépenses de l’AMO ont servi au paiement de la prise en charge des répercutions d’affections de longue durée (ALD), alors qu’ils ne représentent que 3,3% du nombre total des patients.

Le scenario que nous vivons aujourd’hui n’a il pas été prédit, dans tous ses malheureux détails, dans des rapports de la CIA en 2009, puis par Bill Gates en 2015, loin d’avoir été le seul à exprimer ses préoccupations concernant les pandémies potentielles et à insister pour que des mesures supplémentaires soient prises avant cette pandémie du coronavirus. En réalité, il n’a fait que partager les préoccupations de très nombreux scientifiques et responsables de la santé publique dans le domaine des maladies contagieuses. Sans pour autant changer le monde de la santé devenu de plus en plus un monde marchand pénétré par des acteurs marchands comme l’industrie pharmaceutique, les établissements de soins à but lucratif, ou les organismes d’assurance qui tendent à réduire le soin à l’état de marchandise. La recherche scientifique n’est pas en reste, le COHRED (Council on Health Research and Development), institution partenaire de l’OMS estime qu’environ 90% des 130 milliards de dollars engagés pour la recherche en santé dans le monde en 2009 ont été dépensés pour des maladies responsables de 10% de la mortalité mondiale.

Après avoir longtemps été négligées, les politiques de prévention et de promotion de la santé, reviennent au goût du jour, dans le domaine sanitaire… mais aussi dans bien d’autres secteurs, du fait notamment de la multiplication des maladies chroniques liées à l’évolution des modes de vie, auxquelles s’est surajoutés les menaces sanitaires d’envergure mondiale comme celle d’aujourd’hui, c’est dans le domaine de la santé que le déploiement de la prévention a été le plus important.

La prévention et la promotion de la santé, doivent être en amont de toute nouvelle politique globale, la définition d’une nouvelle gouvernance interministérielle est indispensable pour remédier à la très forte dispersion des acteurs, avec une identification claire des financements affectés à la prévention avec une distinction entre curatif et préventif. En effet, la prévention en matière de santé ne relève pas de la seule sphère de la santé mais implique plus largement l’ensemble des politiques publiques (habitat, éducation nationale, travail et emploi...). Elle associe une implication personnelle, une vigilance des professionnels de santé et une responsabilité collective.

L’éventail des axes de la prévention et de la promotion de la santé ne cesse de s’élargir, je ne peux, ne pas faire le focus sur les domaines qui sont aujourd’hui d’actualité, devant l’exercice que subit notre pays à l’instar du reste du monde.

La place du contrôle sanitaire aux frontières dans le dispositif sécuritaire

La réponse aux épidémies devient un enjeu stratégique international et une obligation nationale, chaque pays se doit de mettre en place les capacités permettant une surveillance effective, et permanente, avec une réponse précoce contre les maladies à potentiel épidémiques, ou pouvant constituer une Urgence de Santé Publique de Portée Internationale (voir Règlement Sanitaire International), cela passera par le renforcement des services nationaux de contrôle sanitaires aux frontières, c’est une mission essentielle de surveillance vigilante en matière de voyages et de transport internationaux "Parce que les gens peuvent voyager librement à travers les frontières des États, le virus le peut aussi", cette mission doit être revalorisée à sa juste valeur au même titre des autres missions sécuritaires tout en prenant en considération les spécificités de chaque point d’entrée.  Il est aussi nécessaire pour notre pays de se doter d’un plan d’urgence en matière de santé plus global, plus cohérent et plus intégré, qui traite sécurité sanitaire dans tous ses aspects.

La sante ressource essentielle à toute productivité

En cette période ou notre pays est entrain de mettre en place des mesures d’assouplissement du confinement, et la nécessité d’une reprise de l’activité Socio-économique, on se retrouve devant l’enjeu majeur d’éviter au maximum la circulation et la transmission du virus sur le lieu du travail, et donc la nécessité de révision, d’amélioration de l’environnement, et des conditions du travail,  il me parait essentiel de nous interroger sur la place que nous réservons dans notre politique de santé à la santé au travail et à la médecine de travail en général.

   « Au regard des analyses et statistiques (qui restent très peu disponibles), la situation de la santé et la sécurité au travail au Maroc reste peu enviable et très préoccupante pour ne pas dire alarmante surtout dans certains secteurs et notamment celui des BTP », c’est en ces termes que la CGEM a décrit la situation en 2018. Jusque - là marginalisée voire même négligée, la question de la santé et la sécurité au travail doit être développée, de façon urgente, dans notre pays dans une approche globale de la santé en améliorant la coordination des acteurs, en intégrant mieux les services de santé au travail dans le parcours de santé et en renforçant la prise en compte de la prévention des risques professionnels dans la formation des futurs salariés, ouvriers ou artisans, et aussi dirigeants des entreprises, c’est une condition sine qua non pour garantir le développement économique du pays.

L’hygiène du milieu comme composante fondamentale de la prévention

  Une autre préoccupation sanitaire majeure qui trouve toute son importance actuellement, concerne tout ce qui est relatif à l’amélioration du milieu ou le citoyen est appelé à vivre. Classiquement l’hygiène du milieu, vise à prévenir les maladies d’origine environnementale et à créer un environnement favorable à la santé. La notion du bureau d’hygiène a vu le jour au Maroc depuis l’année 1941, en 1976 puis en 2006 la charte communale a mis à la charge du président du conseil communal la gestion de *la salubrité et la propreté de l’environnement des citoyens, le conseil communal doit en principe assurer la surveillance et le contrôle de l’hygiène tant intérieure  qu’extérieure des établissements industriels et artisanaux, des ateliers et chantiers ainsi que les conditions d’hygiènes du personnel qui y est employé, *la surveillance et le contrôle de l’hygiène et de la salubrité des lieux et des établissements publics (hôtels, écoles, salles de loisir, cafés , restaurants, plages, cliniques, colonies de vacances, espaces verts ....), *le contrôle de la salubrité des moyens de transport public et des moyens de transport sanitaires, ainsi que la surveillance sanitaire du personnel relevant de ces secteurs. *La  surveillance  et  le  contrôle  de  la  qualité  des aliments, des boissons et des condiments destinés à la consommation, cette surveillance englobe les lieux de stockage, les moyens de transport de ces produits, les lieux de leur vente ainsi que le personnel qui y est employé, sachant que l’approvisionnement  en denrées alimentaires propres à la consommation humaine nécessite la surveillance de la chaine alimentaire du lieu de production jusqu’au consommateur (restaurants, centres commerciaux, fours, souks hebdomadaires...), *la  surveillance et le contrôle de l’hygiène de l’habitat, des projets d’urbanisme et d’aménagement du territoire, *le contrôle  et la surveillance de la salubrité de la voirie, des égouts et des points d’eau ainsi que de *la gestion des déchets liquides et solides, *la lutte contre les vecteurs des maladies, grâce à l’action 3D (désinfection,  désinsectisation  et dératisation), *l’activité médico-légal (certificat de décès, s’assurer de la nature de la mort qui peut être naturelle ou non, permis d’inhumer, gestion des morgues et des cimetières…).

Ces activités si diverses, variables, multisectorielles et dépendantes en particulier des caractéristiques sociogéographiques territoriales, impactent directement, et sérieusement la santé collective, l’importance de ce volet de la prévention et de la promotion de la santé nous interpelle sur le profil, le niveau de prise de conscience et d’implication réelle de nos élus.
 
L’éducation, déterminant essentiel pour la promotion de la sante
 
Mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, tout au long de la vie, nous amène à parler de la santé scolaire et universitaire, jadis incontournable dans notre politique de santé, j’appartiens à une génération qui a été marquée par les actions d’hygiène scolaire, actions modestes certes mais efficaces. L’école se doit d’accueillir les enfants dans les meilleures conditions de sécurité, d’hygiène, de bien-être, parfaire leur éducation et construire leurs apprentissages. En plus de l’enjeux actuel de la promotion des règles d’hygiène individuelles et collectives allants du lavage des mains à la propreté des locaux, il est nécessaire de renforcer la promotion du mode de vie sain, en insistant surtout sur la réduction de la prévalence des pratiques addictives (Tabac, Alcool, Psychotropes, addictions sans substances…) et leurs conséquences nocives.
 
Prise en charge précoce des maladies chroniques

Les transitions démographique, sanitaire et sociale que connait le Maroc ont engendré de nouveaux  défis  qui  mettent  à  rude  épreuve  le  système  national  de  santé.
Le Maroc connait une modification majeure de son profil épidémiologique, caractérisé par une  augmentation de la charge des maladies non transmissibles, qui représente actuellement 75 % de tous les décès dans le pays (les trois principales causes de décès étant : les maladies cardio-vasculaires 34 %, le diabète 12 %, et les cancers 11 %).

 La promotion des comportements favorables à la santé doit être déclinée dans l’ensemble des milieux de vie, assurant le repérage, dépistage et prise en charge précoces des pathologies chroniques permettant d’éviter leur aggravation, les soins de santé primaires, ou de premier recours, constituent un maillon essentiel pour la performance globale du système de santé. Ils sont en effet en première ligne pour les soins courants délivrés à la population et constituent de ce fait la pierre angulaire de toutes les politiques de santé.
 
Divers déterminants de la sante

D’autres axes aussi importants les uns que les autres et interdépendants, comme*la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé, *l’information et l’éducation aidant les individus à faire des choix favorables à leur santé, leviers d’une démocratie sanitaire devenu un enjeu majeur pour la réussite de toute politique de santé. *La promotion d’une alimentation saine, *la réduction de l’exposition de la population aux pollutions extérieures et aux substances nocives pour la santé (pollution atmosphérique, substances cancérigènes, pesticides, métaux lourds, toxines, nanomatériaux, perturbateurs endocriniens…), *la réduction des accidents de la voie publique, *la prévention de la perte d’autonomie, *la promotion d’une activité physique régulière, *l’éducation et la santé sexuelle…

La santé dans toutes les politiques

Malgré les progrès accomplis en matière de renforcement des mécanismes de coordination intersectorielle et intra-sectorielle, le système souffre d’une faiblesse majeure : le système de gestion de l’information (en termes d’échange et de coordination entre le ministère de la Santé et les autres secteurs, publics et privés), le développement de ce dernier et celui de l’intelligence artificielle permettra  des transformations de grande ampleur. L’usage des nouvelles technologies de l’information, améliorera la pertinence et la qualité des soins et pourra contribuer à la maîtrise durable des dépenses de santé. Pour que cette évolution profite à tous et n’accroisse pas encore les inégalités sociales de santé, il convient d’encourager encore plus un accès effectif aux nouvelles technologies et de définir un cadre juridique et éthique adapté pour leurs applications.

La prévention représente donc un choix rentable pour assurer un développement optimal des citoyens, et de la société dans son ensemble. En ce sens, elle ne représente pas une dépense, mais bien un investissement au profit des générations actuelles et futures. La définition d’une politique de prévention sanitaire doit associer l’ensemble des politiques publiques, l’épidémiologie qui permet de définir la relation entre une maladie et des facteurs supposés intervenir est essentielle à la détermination de cibles de prévention pertinentes. Les leviers existent donc pour mettre en œuvre une politique de prévention plus efficace avec une meilleure gouvernance, certes complexe en raison d’une pluralité d’acteurs, aux compétences souvent mal définies, cela passera par une gouvernance nationale de la prévention et sa déclinaison territoriale adaptée.  

Il est évident que toute politique de santé connaitra des limites dans l’atteinte de ses objectifs si elle  ne prend pas en considération dans sa conception et dans sa mise en œuvre, des éléments comme *la place de plus en plus importante de la compréhension des déterminent liés à la santé, et particulièrement les déterminent sociaux, *le développement de la recherche dans le domaine des politiques de la santé, pour mieux planifier et mieux agir, et *l’intégration de l’approche communautaire.
 
Enfin, la définition d’une politique de promotion de la santé doit impliquer et associer les citoyens, et acteurs, à différents niveaux (national, régional, et local),  d’où la pertinence de l’échelon régional dans une telle démarche participative.

Dr Allal Amraoui